Contexte et enjeux
La base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation, appelée base REX-HAS, collecte les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) survenus lors de la pratique quotidienne des médecins et des équipes médicales engagés. Les enseignements qui en sont tirés se traduisent notamment par l’élaboration de SSP permettant d’améliorer les pratiques, de réduire la survenue des évènements ou d’en atténuer les conséquences. Les SSP de type 2 sont des productions réalisées par les organismes agréés pour l'accréditation sur les risques d’une spécialité.
Les incidents liés à un DMI ou DMS représentent le quart des EIAS enregistrés dans la base REX-HAS d’Orthorisq (n = 7500/29600). Par ailleurs, plusieurs études successives, réalisées en 2009, 2017 et 2020 et deux enquêtes de pratique menées en 2020 et 2021 montrent une persistance du problème malgré les alertes transmises par Orthorisq, et la diffusion en 2018 de la SSP de type 3 « No Go au bloc opératoire : comment renforcer les barrières de sécurité ».
L'enjeu de cette SSP est de limiter le nombre et/ou les conséquences d’EIAS associés à l'indisponibilité de DMI ou DMS (absents, non stériles, non fonctionnels…), par une collaboration étroite entre les secteurs de soins et ceux de gestion du matériel chirurgical avant l’admission du patient.
Analyse
L’analyse approfondie de 219 EIAS associés à un problème de DMI ou DMS et déclarés entre 2018 et 2020 par Orthorisq a mis en évidence que 70 % d’entre eux était liés à un DMI non disponible. Ces EIAS ont entraîné des changements complets de technique opératoire (n = 109), des annulations (n = 30) et des retards d’intervention (n = 23), ainsi que des reprises post-opératoires à distance (n = 12).
Par ailleurs, deux enquêtes de pratiques ont été réalisées auprès des adhérents d’Orthorisq :
sur la gestion des DMI en 2020 (1 573 répondants), dans laquelle plus de 75 % des répondants ont indiqué avoir déjà été confrontés à des non-disponibilités de matériel ;
sur la check-list « matériel 48 heures avant toute intervention programmée » en 2021 (1 327 répondants), dans laquelle plus de 90 % des répondants ont indiqué souhaiter mettre en place une telle check-list dans leur pratique.
Comment réduire les risques ?
Cette SSP propose une check-list « matériel 48 heures avant toute intervention programmée », qui a pour objectif d’améliorer la traçabilité et la communication entre les professionnels concernant la gestion des DMI et/ou DMS (demande du matériel, commande, vérification de la conformité…), et d’émettre des alertes si besoin. Cette SSP propose également une liste de prérequis à mettre en œuvre en parallèle de cette check-list.
Cette SSP s’adresse à l'ensemble des professionnels concernés par l’utilisation de DMI ou DMS chez l’enfant ou l’adulte : équipes des services de soins et du bloc opératoire, professionnels de la gestion des matériels et des dispositifs médicaux de chirurgie, etc.
Représentation du nombre de particules émises par une personne au repos et en activité. (Source guide ASPEC [association pour l’étude et la prévention de la contamination], le traitement de l’air, salle propre, environnement maîtrisé et zone de confinement).